第11号様式　
　　　　
	火災とまぎらわしい煙又は
火炎を発するおそれのある
行為（たき火を含む）の	届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
南会津地方広域市町村圏組合消防署
署　長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
電　話	
発生予定日時	自	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
	至	年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
発生場所		
目的		
燃焼物品名
及び数量		
消火準備の概要		
現場責任者の氏名		
現場との連絡方法	電　話	
その他
必要な事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　気象条件が悪くなったときは、自主的に中止し、その旨を消防署に連絡すること。
３　予定を変更するときは、消防署へ連絡すること。
４　現場見取り図及び配置図等を添付すること。 
　　  ５　※の欄は、記入しないこと。